Vul het aanvraagformulier hieronder zo compleet mogelijk in. Het is aan te raden om het formulier frequent tussentijds op te slaan met de knop 'Opslaan' helemaal onderaan. Zo gaan geen gegevens verloren en kunt u het aanvraagformulier later weer inladen en verder invullen.

Velden met een * zijn verplicht. Met de knop 'Versturen' verstuurt u de aanvraag naar Stichting Urgente Noden Doesburg.

Medewerker hulpverlenende organisatie
Persoonsgegevens cliënt
Persoonsgegevens partner
Adresgegevens
Thuiswonende kinderen
Inkomsten cliënt (netto per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Uitgaven cliënt (per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Schulden cliënt
Vermeld in ieder geval naam crediteur, hoogte schuld en hoogte daadwerkelijke aflossing
Op moment van aanvraag
Inkomsten partner (netto per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Uitgaven partner (per maand)

Aantal woorden: 0 (max. 250 toegestaan)

Hulpvraag
Optioneel een korte omschrijving van het gevraagde, zoals 'Koelkast'

Een uitgebreide en volledige onderbouwing is essentieel. I.v.m. de AVG geen namen noemen.

Aantal woorden: 0 (max. 500 toegestaan)

Witgoed in bruikleen

Bij een toekenning van witgoed hanteert SUN Doesburg een bruikleenconstructie van 5 jaar. Dit betekent dat de cliënt de goederen gebruikt en onderhoudt. De bruikleenconstructie wordt kenbaar gemaakt door een sticker op het apparaat te plakken. Dat kan voorkomen dat bijvoorbeeld een deurwaarder beslag legt op het nieuwe witgoed.

U vindt hier de bruikleenvoorwaarden.

Belangrijk!

  • Wij gaan er vanuit dat alle voorzieningen ter plekke aanwezig zijn om het gevraagde artikel te plaatsen.
  • Het witgoed wordt bij aflevering geïnstalleerd door BCC.

Bijlagen
Bij aanvragen boven de € 100,- vragen wij bankafschriften van de laatste twee maanden.
Ondertekening
De aanvragende instantie verklaart dat:
19-01-2021
tussentijds
vul eerst de vereiste velden in:
  • e-mailadres hulpverlener
  • achternaam cliënt
  • geboortedatum cliënt
naar SUN Doesburg